選取2016年3月至2017年5月期間，就診于我院疼痛與康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診的粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的病人共83例，同意接受試驗(yàn)者78例。先將受試者按就診先后依次編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（39例）和對(duì)照組（39例）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）肩部疼痛伴關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限；（2）符合慢性粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）同意簽署知情同意書；（2）單側(cè)發(fā)??；（3）病程均在3月及以上；（4）病人年齡20周歲以上，80周歲以下；（5）治療前疼痛數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale,NRS)評(píng)分≥4分；（6）患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯受限（前屈≤90°和/或后伸≤25°和/或外展≤90°）；（7）日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL)評(píng)分≤90分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像檢查提示腫瘤、結(jié)核等骨質(zhì)異常改變；（2）肩關(guān)節(jié)周圍皮膚感染或潰爛；（3）凝血功能異?；蚪?周服用抗凝藥；（4）心肺肝腎等大器官功能明顯異常；（5）存在精神心理問題，配合困難。

通過文獻(xiàn)和預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，按兩樣本率比較公式計(jì)算出樣本量為每組35例，按10%脫落率計(jì)算，每組的樣本量為39例，共78例。

（1）試驗(yàn)組：①準(zhǔn)備：試驗(yàn)前30min開機(jī)，并用黑體校正，紅外熱像室環(huán)境要求（溫度20℃±2℃，相對(duì)濕度50%～60%，空氣流速不超過0.5m/s）。②檢查：檢測(cè)順序按前、后、左、右依次進(jìn)行，分別記錄為為前位、后位、左側(cè)位和右側(cè)位。③檢查數(shù)據(jù)記錄（見圖1）：用矩形取溫均值法，即分別以雙肩前、后、外、上側(cè)的解剖居中為中心點(diǎn)，取邊長(zhǎng)約1cm的正方形內(nèi)溫度均值代表每側(cè)的溫度分布情況；計(jì)算雙肩溫度差值(ΔT)。④首次治療：將病人雙側(cè)肩關(guān)節(jié)的前方、后方、外方和上方部位溫度進(jìn)行比較，對(duì)溫度差值ΔT≥0.5℃的部位，分別給予能流密度0.2mJ/mm2沖擊波，初始給予每秒5次，500次；然后給予每秒10次，1500次進(jìn)行治療。⑤再次檢查及治療：首次治療5天后，再次檢查計(jì)算雙肩溫度差值(ΔT)。再次對(duì)溫度差值ΔT≥0.5℃的部位再次治療。

(2）對(duì)照組：治療前不進(jìn)行紅外熱像檢查，直接對(duì)患側(cè)肩關(guān)節(jié)的前方、后方、外方和上方解剖中心點(diǎn)按同樣能量和方式進(jìn)行治療2次，2次治療間隔時(shí)間與試驗(yàn)組相同。

圖1 四個(gè)不同方位的紅外熱像取值示意圖

（1）主要指標(biāo)：①NRS評(píng)分：記錄治療前，隨訪獲取治療后1個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月的疼痛情況NRS分值；②肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion,ROM），用通用量角器測(cè)量記錄治療前，隨訪獲取治療后1個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月的肩關(guān)節(jié)前屈、后伸及外展的活動(dòng)度。②次要指標(biāo)：日常生活能力量表（activity of daily living,ADL）評(píng)分按以下標(biāo)準(zhǔn)分類計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)：95～100分為優(yōu)；90～94分為良；85～89分為中；85分以下為差。優(yōu)和良視為有效，中和差視為無效。③治療后1個(gè)月是指完成再次治療后1月，以此類推。

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用成組t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（`x±SD）表示；計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組病人入組前未進(jìn)行其他治療，均進(jìn)行知情告知：治療前停用治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的藥物，治療后不用進(jìn)行特殊生活照料及服藥，每天進(jìn)行3次多方向主動(dòng)功能鍛煉，每次5min。所選78例病人中，入組試驗(yàn)組的39例退出3例（不依從2例，失訪1例），完成36例；入組對(duì)照組的39例退出（失訪）2例，完成37例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無顯著性差異（見表1）。

表1 實(shí)際入組情況基線資料比較（`x±SD）

（1）NRS評(píng)分：治療后兩組病人均較治療前有明顯緩解（P<0.05）；治療后1個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月后疼痛緩解程度試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05，見表2）。

表2 兩組治療前、治療后1個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月NRS評(píng)分比較（`x±SD）

（2）肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）：治療后兩組病人均較治療前有明顯緩解（P<0.05）；治療后1個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05，見表3）。

表3 兩組治療前、治療后1個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月ROM比較（`x±SD）

（3）ADL評(píng)分：兩組病人治療前，ADL評(píng)分（Barthel指數(shù)評(píng)定）均在90分以下，優(yōu)良率均為零，無顯著性差異。

近期療效：治療后1個(gè)月療效評(píng)定，連續(xù)性校正X2=5.142，P=0.024<0.05，試驗(yàn)組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（見表4）。

表4 兩組治療后1個(gè)月ADL評(píng)分比較

中期療效：治療后6個(gè)月療效評(píng)定，連續(xù)性校正X2=5.452，P=0.021<0.05，試驗(yàn)組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（見表5）。

表5 兩組治療后6個(gè)月ADL評(píng)分比較

遠(yuǎn)期療效：治療后12個(gè)月療效評(píng)定，連續(xù)性校正X2=5.245，P=0.023<0.05，試驗(yàn)組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（見表6）。

表6 兩組治療后12個(gè)月ADL評(píng)分比較

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎依據(jù)病情的進(jìn)展，會(huì)引起不同程度的頸肩部及上肢的疼痛，并伴有不同程度的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，該病治療療效的關(guān)鍵是如何選擇治療靶點(diǎn)，治療前或治療中如何評(píng)估確定部位尤其重要，通過紅外熱像檢查評(píng)估進(jìn)行病變定位，利用沖擊波對(duì)區(qū)域溫度差異明顯部位進(jìn)行治療，溫度差異不明顯部位，不再進(jìn)行沖擊波治療，盡可能避免了醫(yī)源性損傷的發(fā)生。

本研究試驗(yàn)應(yīng)用的是目前比較先進(jìn)的短焦距非制冷遠(yuǎn)紅外熱像儀，具有連續(xù)工作穩(wěn)定性、高精準(zhǔn)性、高敏感性。本研究對(duì)每例試驗(yàn)者進(jìn)行兩次檢查及評(píng)估，采集興趣區(qū)域溫度均值進(jìn)行自身差值比較及前后比較，發(fā)現(xiàn)主要病變部位及病情變化過程。利用的醫(yī)用體外沖擊波治療技術(shù)，20多年來在慢性肌筋膜病變中取得良好療效，對(duì)肩關(guān)節(jié)能較好地緩解疼痛，改善功能。沖擊波治療在病人的接受度和依從性及隨訪觀察研究中，均能較好保證試驗(yàn)順利完成。同時(shí)本研究在紅外熱像檢查評(píng)估后進(jìn)行，避免了沖擊波作為一種能量治療可能存在的損害非主要病變組織的醫(yī)源性損害。

本臨床試驗(yàn)研究的創(chuàng)新性在于，將醫(yī)用紅外熱像技術(shù)對(duì)單側(cè)發(fā)病的慢性粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎各部位進(jìn)行自身分析比較，發(fā)現(xiàn)其左右對(duì)比溫度差值ΔT≥0.5℃的部位，選擇性對(duì)病人病變部位給予針對(duì)性沖擊波治療，首次治療后再次檢查評(píng)估后，若溫度差異不明顯不再對(duì)該部位進(jìn)行治療。相對(duì)對(duì)照組來說，避免了沖擊波對(duì)非病變部位給予多余治療，防止出現(xiàn)沖擊波醫(yī)源性損傷。后期通過近期、中期及遠(yuǎn)期隨訪觀察記錄試驗(yàn)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析得出兩組樣本存在顯著性差異。因此，基于紅外熱像引導(dǎo)沖擊波治療慢性粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎臨床療效優(yōu)于單純沖擊波治療。此研究結(jié)果提示紅外熱像對(duì)淺表骨關(guān)節(jié)組織有靶向指導(dǎo)意義，其他骨關(guān)節(jié)病變可能也可利用該方法進(jìn)行進(jìn)一步深入研究。

----本文摘自《中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志》2020年第26卷第4期

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