體外沖擊波療法聯(lián)合下肢肌力訓練對關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性活動度及平衡功能的影響

張怡 谷媛媛 曲徑直 趙煥（聯(lián)勤保障部隊983醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科）

目的：探討體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)聯(lián)合下肢肌力訓練對關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)(Anterior Cruciate Ligament Reconstruction，ACLR)后患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動度(range of motion，ROM)及平衡功能的影響。

方法：選取2020年1月至2021年9月期間聯(lián)勤保障部隊983醫(yī)院收治的92例關(guān)節(jié)鏡下ACLR術(shù)后患者為研究對象，隨機分為觀察組(n=46)與對照(n=46)，對照組予常規(guī)術(shù)后下肢肌力訓練，觀察組患者在上述基礎(chǔ)上加用ESWT，持續(xù)5周。比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后10周的患側(cè)與健側(cè)脛骨后向前移動距離的差值(以下簡稱“脛骨前移差”)、膝關(guān)節(jié)ROM、國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會(international knee documentation committee，IKDC)膝關(guān)節(jié)功能評分及Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)。

結(jié)果：組內(nèi)比較，兩組患者干預(yù)后的脛骨前移差低于干預(yù)前，膝關(guān)節(jié)ROM、IKDC及BBS評分高于干預(yù)前(P<0.05)。組間比較，觀察組患者干預(yù)后的脛骨前移差值低于同期對照組，膝關(guān)節(jié)ROM、IKDC及BBS評分及干預(yù)前后各指標的差值高于對照組(P<0.05)。

結(jié)論：ESWT聯(lián)合下肢肌力訓練能顯著改善關(guān)節(jié)鏡下ACLR術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、ROM及平衡功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：體外沖擊波療法；關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)；膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；活動度

前交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)和穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，交通事故、劇烈運動等也容易損傷到該韌帶，嚴重影響患者的生活治療，嚴重損傷者需實施前交叉韌帶重建術(shù)(Anterior Cruciate Ligament Reconstruction，ACLR)，關(guān)節(jié)鏡下行ACLR手術(shù)的臨床療效已得到廣泛認可。除了手術(shù)操作本身外，術(shù)后膝關(guān)節(jié)的康復(fù)訓練也與療效有關(guān)，如何改善術(shù)后的康復(fù)效果一直是臨床關(guān)注的焦點。作為一種新型物理療法，體外沖擊波治療(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)主要通過體外沖擊波來緩解局部軟組織的疼痛，改善微循環(huán)，加快局部代謝，促進炎癥消退及組織康復(fù)，具有痛苦小、價格便宜、操作簡便安全等優(yōu)點，目前多用于骨關(guān)節(jié)炎患者，在關(guān)節(jié)鏡下ACLR術(shù)后康復(fù)的報道相對較少。對此，本研究前瞻性選取92例關(guān)節(jié)鏡下ACLR術(shù)后患者為研究對象，隨機均分為兩組，旨在探討ESWT聯(lián)合下肢肌力訓練對患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、ROM及平衡功能的影響，報道如下。

選取2020年1月至2021年9月期間聯(lián)勤保障部隊983醫(yī)院收治的92例關(guān)節(jié)鏡下ACLR術(shù)后患者為研究對象，納入標準：①因外傷行關(guān)節(jié)鏡下ACLR術(shù)；②健側(cè)下肢未受傷，肌力正常；③臨床資料完整可靠。排除標準：①身體其他部分也有嚴重創(chuàng)傷或感染；②合并消化、循環(huán)、泌尿、呼吸、中樞神經(jīng)等多個系統(tǒng)的嚴重疾??；③合并其他骨關(guān)節(jié)疾?。虎芤蛘J知功能障礙等原因無法配合術(shù)后康復(fù)鍛煉。本研究已通過聯(lián)勤保障部隊983醫(yī)院倫理委員會的批準，全部92例患者及家屬均簽署研究知情同意書。采用隨機數(shù)字表將92例患者均分為兩組(觀察組46例與對照組46例)，兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[n(%)，`x±s]

1.2 治療方法

全部患者均由同一組醫(yī)師完成關(guān)節(jié)鏡下ACLR術(shù)，術(shù)后予常規(guī)下肢肌力訓練，包括彈力帶訓練、ROM訓練、平衡訓練、靠墻靜蹲等，逐漸增加下肢的負重，每天訓練2次，每次20～40min，持續(xù)5周。在此基礎(chǔ)上，觀察組患者聯(lián)合應(yīng)用ESWT，具體方案為：取仰臥位，在膝關(guān)節(jié)股骨隧道和脛骨隧道的體表皮膚投影位置涂抹耦合劑，將15mm EVO藍色治療頭(頻率7Hz、壓力2.0bar)對上述兩個部位進行沖擊治療，分別沖擊2000次，每周1次，持續(xù)5周。

1.3 觀察指標

在干預(yù)前、干預(yù)后10周，采用KT1000膝關(guān)節(jié)動度測量儀來評估膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，具體操作是：取仰臥位，屈膝30度后固定大腿，測量并比較脛骨相比股骨后向前移動的距離，然后計算患側(cè)與健側(cè)脛骨后向前移動距離的差值(以下簡稱“脛骨前移差”)，差值越大提示膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越差。采用量角器測量全部92例患者的ROM。采用國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會(international knee documentation committee，IKDC)膝關(guān)節(jié)功能評估量表來評估全部患者的膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)狀況，該量表包括18個條目，總分0～100分，IKDC評分越高提示患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果越好。采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)來評估平衡功能，該量表包括14個條目，滿分56分，評分越高提示患者的平衡能力越佳。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料(性別、致傷原因)以例數(shù)和百分比n(%)表示，采用x²檢驗比較觀察組和對照組的水平。本研究全部計量資料(年齡、脛骨前移差、ROM、IKDC及BBS評分)均呈正態(tài)分布，以算術(shù)平均數(shù)±標準差（`x±s）表示，組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對t檢驗，兩組比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05視為差異具有統(tǒng)計學意義。

兩組患者干預(yù)前的脛骨前移差比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。組內(nèi)比較，兩組患者干預(yù)后的脛骨前移差低于干預(yù)前(P<0.05)。組間比較，觀察組患者干預(yù)后的脛骨前移差低于同期對照組，干預(yù)前后脛骨前移差的差值高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的脛骨前移差比較(mm，`x±s)

2.2 兩組患者干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)ROM比較

兩組患者干預(yù)前的膝關(guān)節(jié)ROM比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。組內(nèi)比較，兩組患者干預(yù)后的膝關(guān)節(jié)ROM高于干預(yù)前(P<0.05)。組間比較，觀察組患者干預(yù)后的膝關(guān)節(jié)ROM及干預(yù)前后的差值均高于同期對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的膝關(guān)節(jié)ROM比較(度，`x±s)

2.3 兩組患者干預(yù)前后的IKDC評分比較

兩組患者干預(yù)前的IKDC評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。組內(nèi)比較，兩組患者干預(yù)后的IKDC評分高于組內(nèi)干預(yù)前水平(P<0.05)。組間比較，觀察組患者干預(yù)后的IKDC評分及干預(yù)前后的差值高于同期對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)的IKDC評分比較(分，`x±s)

2.4 兩組患者干預(yù)前后的平衡功能比較

兩組患者干預(yù)前的BBS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。組內(nèi)比較，兩組患者干預(yù)后的BBS評分高于干預(yù)前(P<0.05)。組間比較，觀察組患者干預(yù)后的BBS評分及干預(yù)前后的差值高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后的BBS評分比較(分，`x±s)

體外沖擊波是一種能在三維空間中快速傳播的單脈沖瞬態(tài)聲波，具有聲、光及力學特質(zhì)，能在短時間內(nèi)顯著改變介質(zhì)的溫度、壓強、密度等物理性質(zhì)，作用時間短、頻譜廣，故能直接到達人體的深部組織，引起空化效應(yīng)、機械效應(yīng)、熱效應(yīng)等，ESWT是通過低能量的體外沖擊波來達到組織修復(fù)目的的治療方法，近年來在臨床應(yīng)用越來越廣泛，尤其是在骨關(guān)節(jié)疾病。王璐怡等表明ESWT輔助核心肌群訓練顯著緩解非特異性腰痛患者的疼痛程度，改善脊髓功能，提高患者的生活質(zhì)量。李明真等表明ESWT可明顯改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛感覺、膝關(guān)節(jié)功能及步行能力。郭凱鋒等表明ESWT聯(lián)合等速肌力訓練能明顯改善輕中度KOA患者的膝關(guān)節(jié)肌力及本體感覺功能，加速膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究前瞻性選取了92例關(guān)節(jié)鏡下ACLR術(shù)后患者為研究對象，隨機分為兩組，對照組予常規(guī)下肢肌力訓練，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用ESWT，結(jié)果表明兩組患者干預(yù)后的脛骨前移差低于干預(yù)前，膝關(guān)節(jié)ROM、IKDC及BBS評分均高于干預(yù)前(P<0.05)，提示關(guān)節(jié)鏡下ACLR手術(shù)均取得一定療效，組間比較發(fā)現(xiàn)觀察組的術(shù)后康復(fù)效果優(yōu)于對照組，脛骨前移差更低，膝關(guān)節(jié)ROM、IKDC及BBS評分更高，提示ESWT能明顯改善患者的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、ROM、功能及平衡功能，取得理想的療效。分析其原因，我們認為可能與ESW促進前交叉韌帶的腱-骨界面的愈合有關(guān)，促進腱-骨界面的纖維軟骨、新骨形成，加快結(jié)締組織的連接，可能與下列因素有關(guān)：①ESW能在傳輸過程中能在不同介質(zhì)的交界面產(chǎn)生機械應(yīng)力作用，尤其是在骨與軟組織之間產(chǎn)生一系列的物理效應(yīng)，從而達到抑制炎癥、松解黏連的效果；②受沖擊的組織和細胞能將外在的機械能轉(zhuǎn)化成細胞間的生物信號，從而重建微環(huán)境，包括改變細胞形態(tài)、細胞骨架及間質(zhì)流體流動，刺激細胞膜上的感覺單元，誘導(dǎo)離子通道的構(gòu)象改變，從而引起下游的細胞生物學反應(yīng)，包括誘導(dǎo)細胞的增殖、分化，改善細胞外基質(zhì)代謝等；③ESW能在傳輸過程中如果遇到介質(zhì)中的小氣泡，能將這些氣泡迅速膨脹、破裂，產(chǎn)生空化效應(yīng)，從而加快局部組織的血液流動，改善微循環(huán)。本研究仍有不足之處，其為單中心研究，納入的例數(shù)較少，有待大樣本、多中心研究進一步探討。

綜上所述，ESWT聯(lián)合下肢肌力訓練能顯著改善關(guān)節(jié)鏡下ACLR術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、ROM及平衡功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

 ----本文摘自《河北醫(yī)學》2023年4月第29卷第4期

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