從達(dá)叔患肝癌去世談：癌癥病人為什么會(huì)那么痛？能治嗎？

著名香港影星吳孟達(dá)于2021年2月27日去世，享年68歲。作為70后，聽到這個(gè)消息，也很是傷悲。但作為一名腫瘤醫(yī)生 ，尤其是從事疼痛與姑息治療的醫(yī)生，我還從媒體報(bào)道中發(fā)現(xiàn)一個(gè)嚴(yán)重問題：雖然達(dá)叔是在睡夢(mèng)中去世，走的很安詳，但港媒報(bào)道他在去世前的幾天，曾經(jīng)遭受過嚴(yán)重的疼痛折磨，甚至每四個(gè)小時(shí)打一次止痛藥也沒有特別好的效果。

不僅僅是達(dá)叔，半月前去世的音樂人趙英俊，同樣是肝癌，據(jù)報(bào)道，“送你一朵小紅花”是在用完止痛藥后才能順利完成。

不僅僅是他們兩個(gè)人，2019年曝光的“亞洲安樂死第一人”——臺(tái)灣著名媒體主持人傅達(dá)仁，之所以花費(fèi)300萬元人民幣赴瑞士實(shí)施安樂死，最重要的原因就是因?yàn)橐认侔┮鸬臒o法控制的疼痛，導(dǎo)致其生不如死，從而做下這一罕見之舉。

也不僅僅是他們?nèi)齻€(gè)，許多患癌癥去世的知名人士，比如喬布斯、周總理、梅艷芳、李詠、沈殿霞......基本上都遭受過難以忍受的疼痛折磨。這不僅讓我們發(fā)起疑問：癌癥病人為什么會(huì)這么痛？能治療嗎？

其實(shí)，并不是所有癌癥病人就百分百會(huì)產(chǎn)生疼痛?；仡櫺苑治霰砻鳎谠缙诘陌┌Y病人，大約會(huì)有25%的會(huì)產(chǎn)生疼痛，治療期間的病人，則有50%左右的病人會(huì)產(chǎn)生疼痛，但到了晚期，則有可能80%以上的病人會(huì)產(chǎn)生疼痛，其中一半以上的是中重度疼痛（也就是影響吃飯、睡覺和睡眠的疼痛，必須進(jìn)行治療）。也就是說，晚期癌癥病人，大約40%以上的幾率會(huì)遭受難以忍受的疼痛，必須進(jìn)行治療！

第一，腫瘤生長(zhǎng)或轉(zhuǎn)移侵犯了神經(jīng)、骨骼或者內(nèi)臟，刺激了相應(yīng)的疼痛感受器。這種腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛大約占所有癌痛病人的70-80%。如果腫瘤生長(zhǎng)在身體疼痛感受器分布比較稀少的地方（比如脂肪內(nèi)），那么即使腫瘤很大，病人也不會(huì)感到疼痛。但是如果腫瘤剛好在神經(jīng)或者大血管附近生長(zhǎng)，或者腫瘤短期內(nèi)生長(zhǎng)迅速，使腫瘤周圍組織或器官壓力過大，或者腫瘤放療或化療藥物損傷相關(guān)神經(jīng)等原因，引起身體內(nèi)神經(jīng)受損或者組織缺血缺氧，就會(huì)產(chǎn)生劇烈疼痛，使病人難以忍受。比如，骨轉(zhuǎn)移后腫瘤壓迫神經(jīng)引起疼痛（達(dá)叔），胰腺癌刺激腹腔神經(jīng)叢引起劇烈腹痛（喬布斯、傅達(dá)仁），宮頸癌壓迫周圍血管和神經(jīng)叢導(dǎo)致盆腔和下肢疼痛（梅艷芳），肝癌比較大的時(shí)候刺激肝包膜導(dǎo)致肝區(qū)疼痛（趙英?。橄侔╂i骨上或者腋窩放療損傷臂叢神經(jīng)等，都可能引起劇烈疼痛。

第二：腫瘤治療也會(huì)導(dǎo)致疼痛。比如，開胸術(shù)后的切口痛、化療后的四肢末梢周圍神經(jīng)痛、放療后瘢痕形成壓迫神經(jīng)或組織導(dǎo)致的放療后神經(jīng)痛等。這種腫瘤治療導(dǎo)致的疼痛大約占15-20%。

第三：雖然腫瘤會(huì)導(dǎo)致疼痛，但腫瘤病人還有一部分疼痛是與腫瘤無關(guān)。這種與腫瘤無關(guān)的疼痛大約占5-8%。比如腫瘤病人由于免疫力低下，容易合并帶狀皰疹及后遺神經(jīng)痛，比如，腫瘤病人也會(huì)有頸椎病、腰椎間盤癥等，需要進(jìn)行仔細(xì)鑒別。

許多人以為，癌癥病人的疼痛就是由癌癥引起的，只要把癌癥治好了，就會(huì)不痛了，因此，花費(fèi)了大量的金錢和時(shí)間去治療腫瘤，而忽視了癌痛治療。實(shí)際上，這種思想是非常錯(cuò)誤的。只有把癌痛作為一種疾病，通過專業(yè)醫(yī)生針對(duì)疼痛的具體原因，進(jìn)行規(guī)范化治療，才能讓病人疼痛得到最佳控制，免受疼痛折磨，享受無痛生活。

首先不得不提到的就是三階梯藥物治療。80%左右的癌痛患者可以通過藥物來緩解疼痛。臨床常用的有兩大類止痛藥物，一大類叫非阿片類藥物（我們能在外面藥店里買到的止痛藥基本上都屬于這一類，如芬必得、吲哚美辛、對(duì)乙酰氨基酚、西樂葆等），由于其作用效果有限，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用對(duì)肝腎功能和胃腸道影響比較大，有天花板效應(yīng)（增加劑量應(yīng)用的話止痛效果不一定增加，不良反應(yīng)反而增加），因此被推薦用于短時(shí)間控制輕中度疼痛。另一大類叫阿片類藥物（我們必須在醫(yī)院里面才能開出來的止痛藥，比如嗎啡、羥考酮、*********透皮貼等），這一類藥物由于作用強(qiáng)度大，止痛效果好，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用對(duì)肝腎功能影響小，沒有天花板效應(yīng)（一般增加劑量止痛效果也會(huì)增加），因此被世界上多個(gè)指南推薦為癌痛治療的一線用藥。目前有不同的阿片藥物和劑型可供癌痛病人選擇，比如可以口服的病人，可以選擇口服緩釋制劑或口服速釋制劑（比如美施康定、奧施康定、嗎啡片等），不能口服或者口服效果不好的，也可以選擇*********貼劑或者靜脈自控鎮(zhèn)痛（鎮(zhèn)痛泵）。

需要注意的是：由于導(dǎo)致癌痛的因素不能得到及時(shí)去除，因此，癌癥在應(yīng)用止痛藥的時(shí)候，一般需要持續(xù)、按時(shí)、定點(diǎn)用藥。這就類似于高血壓病人需要每天應(yīng)用抗高血壓藥物、糖尿病病人需要每天應(yīng)用降血糖藥物一樣。如果我們能夠在止痛的同時(shí)，積極控制腫瘤，腫瘤一旦得到縮小或者根治，神經(jīng)或組織器官功能有效恢復(fù)，癌癥病人的止痛藥完全可以大大減量或者不用。

第二個(gè)可以應(yīng)用的止痛方案就是微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療。規(guī)范化的藥物治療，可以讓80%以上的癌痛得到良好控制。但仍然有20%的癌痛病人止痛效果并不理想（比如達(dá)叔，曾經(jīng)每4個(gè)小時(shí)打一次止痛藥，疼痛仍然控制不佳），或者疼痛雖然能夠控制，但惡心嘔吐或便秘等不良反應(yīng)忍受不了。這種情況下，可以應(yīng)用微創(chuàng)鎮(zhèn)痛的方式來進(jìn)行解決，比如癌性腹痛患者，可以用腹腔神經(jīng)叢毀損進(jìn)行控制，肋骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的胸痛，可以應(yīng)用肋間神經(jīng)毀損來控制，對(duì)于椎體轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的腰背痛，可以做骨水泥，而大劑量阿片藥物（比如一天超過200mg嗎啡）仍然控制不佳 的疼痛，則可以通過鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛來進(jìn)行處理。

   需要注意的是：既往有觀點(diǎn)認(rèn)為，微創(chuàng)鎮(zhèn)痛是在三階梯藥物無效的情況下才建議應(yīng)用?，F(xiàn)在有越來越多的證據(jù)表明：如果有適應(yīng)癥的話，越早應(yīng)用微創(chuàng)鎮(zhèn)痛，病人疼痛控制越好，不良反應(yīng)越少，而且由于生活質(zhì)量更高，存活時(shí)間也越長(zhǎng)。因此，如果癌痛病人有微創(chuàng)鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥，一定要盡早進(jìn)行，才能達(dá)到更好受益！

總之，雖然癌癥病人疼痛發(fā)生率很高，有相當(dāng)一部分還是重度疼痛甚至是難治性疼痛，但只要我們能夠配合專業(yè)的癌痛治療醫(yī)生，根據(jù)不同的疼痛原因，選擇最合適的治療方案，進(jìn)行個(gè)體化精準(zhǔn)治療，可以說，95%以上的病人都可以完全控制疼痛，從而免受疼痛折磨，生活質(zhì)量更高，生存時(shí)間更長(zhǎng)！

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