體外沖擊波治療肩袖損傷術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙的臨床研究
體外沖擊波治療肩袖損傷術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙的臨床研究
張怡 邢軍（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)983醫(yī)院康復(fù)科）
目的：肩部觸發(fā)點(diǎn)體外沖擊波聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療肩袖損傷術(shù)后的效果分析。
方法：于我院收治的肩袖損傷術(shù)后患者中抽取80例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各40例，對(duì)照組采用康復(fù)訓(xùn)練，觀察組采用肩部觸發(fā)點(diǎn)體外沖擊波聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)比2組治療前后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表（CMS）、加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分（UCLASS）評(píng)分和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(ROM）、疼痛情況（VAS）、患者滿意度和臨床療效等。
結(jié)果：治療后，2組CMS評(píng)分、UCLASS評(píng)分及肩關(guān)節(jié)ROM均較治療前明顯提高（P<0.05），且觀察組治療后CMS各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），UCLASS中疼痛、功能、肩關(guān)節(jié)屈曲角度以及滿意度等評(píng)分均明高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組治療后ROM各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；2組VAS評(píng)分均較治療前明顯下降（P<0.05），且觀察組治療后VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組滿意度及治療優(yōu)良率均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。
結(jié)論：對(duì)肩袖損傷患者，采用肩部觸發(fā)點(diǎn)體外沖擊波聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練效果顯著，可明顯改善患者肩關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，患者滿意度高。
關(guān)鍵詞：肩部觸發(fā)點(diǎn)；體外沖擊波；康復(fù)訓(xùn)練；肩袖損傷；肩關(guān)節(jié)功能
隨著人口老齡化趨勢(shì)的加劇、老齡人群參加體育運(yùn)動(dòng)的比例不斷增加，肩袖損傷發(fā)生率逐漸呈上升趨勢(shì)，其病理改變主要為肩袖肌群的退行性病變，多見(jiàn)于50歲以上中老年人群。肩袖損傷可通過(guò)藥物、神經(jīng)阻滯、手術(shù)和康復(fù)訓(xùn)練等方式治療，藥物對(duì)肩袖術(shù)后疼痛有一定效果，但其胃腸道刺激、對(duì)血壓的影響使部分中老年患者難以接受。目前，臨床中治療肩袖損傷多采用手術(shù)方法，但手術(shù)治療后恢復(fù)期較長(zhǎng)，有效減輕術(shù)后疼痛對(duì)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)以傷口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于肩袖損傷，然而肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練效果尚不理想。肩部觸發(fā)點(diǎn)體外沖擊波治療在肌腱末端病和緩解慢性疼痛等方面取得了較好效果，其在肩袖損傷術(shù)后恢復(fù)中的應(yīng)用較少。本文探討肩部觸發(fā)點(diǎn)體外沖擊波對(duì)肩袖損傷術(shù)后功能恢復(fù)的影響，以期豐富體外沖擊波的治療范圍并完善肩袖損傷的術(shù)后治療方案。報(bào)道如下。
1.1 一般資料
選取2020年2月~2021年9月我院收治的肩袖損傷術(shù)后患者中隨機(jī)抽取80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者病史及臨床表現(xiàn)符合《2019年美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)肩袖損傷臨床實(shí)踐指南解讀》中有關(guān)肩袖損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合手術(shù)指征、均進(jìn)行手術(shù)治療；具有良好的認(rèn)知能力；患者或其家屬均知情且簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肩關(guān)節(jié)周圍炎、肌萎縮型頸椎??；肩袖鈣化性肌腱炎；肩部損傷部位皮膚破損者；肩關(guān)節(jié)部位感染者精神類疾病或病史；臨床資料不完整。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組各40例，其中對(duì)照組男22例、女18例；年齡35~72歲，平均（53.50±6.12）歲；病程1~5個(gè)月，平均（3.02±1.10）個(gè)月；左肩受累17例、右肩受累23例。觀察組男21例、女19例；年齡34~72，平歲均（53.39±6.10）歲；病程2~4個(gè)月，平均（3.09±1.08）個(gè)月；左肩受累19例、右肩受累21例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.2 方法
①對(duì)照組采用康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后第1天，于康復(fù)師指導(dǎo)下，規(guī)律行手抓握、尺側(cè)/橈側(cè)偏訓(xùn)練，肘關(guān)節(jié)行屈伸訓(xùn)練，患肢進(jìn)行整體鐘擺、劃圈等訓(xùn)練。術(shù)后第2天至術(shù)后2周，患側(cè)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行外展包外展位固定制動(dòng)。術(shù)后第3~6周，依據(jù)患者具體情況，于適當(dāng)范圍內(nèi)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各方向被動(dòng)、主動(dòng)訓(xùn)練。術(shù)后第6~12周，于康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，患者于不同角度、行肩胛周圍肌力等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，肩胛周圍肌閉鏈訓(xùn)練，手部對(duì)肩胛運(yùn)動(dòng)進(jìn)行阻力，之后于無(wú)痛的活動(dòng)范圍內(nèi)，逐步增加訓(xùn)練強(qiáng)度。術(shù)后12周以后，確保肩關(guān)節(jié)無(wú)劇烈疼痛的情況下，使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)至最大運(yùn)動(dòng)范圍，逐漸行肩部前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋，盡可能促使其恢復(fù)至正常范圍。之后堅(jiān)持高重復(fù)、低負(fù)荷、循序漸進(jìn)的原則，加強(qiáng)肩袖肌群、前鋸肌、三角肌等肩周肌群肌力。②觀察組采用肩部觸發(fā)點(diǎn)體外沖擊波+康復(fù)訓(xùn)練，其中康復(fù)訓(xùn)練方法同于對(duì)照組。肩部觸發(fā)點(diǎn)體外沖擊波治療應(yīng)用：沖擊波治療頻率12~14Hz，每次持續(xù)2000次，能量密度：0.18~0.25MJ/mm2。選擇患者斜方肌1號(hào)觸發(fā)點(diǎn)、肩胛提肌觸發(fā)點(diǎn)、岡上肌觸發(fā)點(diǎn)、岡下肌觸發(fā)點(diǎn)、小圓肌觸發(fā)點(diǎn)共5個(gè)肩部觸發(fā)點(diǎn)行沖擊治療，沖擊治療3~5d進(jìn)行1次，持續(xù)治療6次。a.斜方肌1號(hào)觸發(fā)點(diǎn)：指導(dǎo)患者將手放于口袋或褲腰上，按摩此區(qū)域時(shí)，頭偏向?qū)?cè)，于1號(hào)觸發(fā)點(diǎn)處治療師予以手法松解與按壓，按壓持續(xù)30s，松開(kāi)，重復(fù)3次。以下觸發(fā)點(diǎn)均如此操作；b.肩胛提肌觸發(fā)點(diǎn)：將右（左）手放到左（右）肩上，手指向后，左（右）手手臂放松、前后擺動(dòng)，此時(shí)手指可摸到的、隨著擺動(dòng)向上凸起的則為肩胛骨上角，于肩胛骨上角，稍稍移動(dòng)頂端，對(duì)肩胛骨頂端酸脹處給與手法松解與施壓；c.岡下肌觸發(fā)點(diǎn)：用手指找到岡下肌位置，給與手法松解與施壓；d.岡上肌觸發(fā)點(diǎn)：首先用手指感覺(jué)肩胛骨上角和肩胛岡位置，于此位置給與手法松解與施壓；e.小圓肌觸發(fā)點(diǎn)：治療方法同于岡下肌。每個(gè)觸發(fā)點(diǎn)每次手法松解10~12下，每次松解至患者疼痛VAS緩解減半，為有效操作，進(jìn)行手法操作的治療師均統(tǒng)一接受培訓(xùn)，操作標(biāo)準(zhǔn)一致。觸發(fā)點(diǎn)見(jiàn)圖1~5。
1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
對(duì)比2組治療效果，治療和第16周時(shí)（開(kāi)始治療定義為第1周）的肩關(guān)節(jié)功能、疼痛情況以及患者滿意度等，隨訪通過(guò)門診或電話詢問(wèn)患者的方式進(jìn)行。肩關(guān)節(jié)功能通過(guò)Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表（Constant-Murley score，CMS）、加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分（the university of Clifornia at Los Angeles shoulderrating scale，UCLASS）評(píng)分和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(range of motor，ROM）判斷，其中CMS總分100分，評(píng)分包含疼痛（共15分）、日?；顒?dòng)（共20分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（共40分）、肌力（共25分）等項(xiàng)目，CMS越高提示肩關(guān)節(jié)功能越好；UCLASS總分35分，評(píng)分包含疼痛（共10分）、功能（共10分）、肩關(guān)節(jié)屈曲角度（共5分）、肩關(guān)節(jié)屈曲肌力（共5分）、滿意度（共5分）等，UCLASS越高提示肩關(guān)節(jié)功能越好，其中34~35分為優(yōu)，29~33分為良，<29分為差；ROM包括：肩屈曲、肩外展和肩關(guān)節(jié)側(cè)位內(nèi)旋及外旋。療效判定采用UCLASS，優(yōu)良率=“優(yōu)”和“良”的例數(shù)/總例數(shù)×100%。疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：采用視覺(jué)模擬評(píng)定量表（visual analogue scale，VAS），總分10分，VAS越高提示疼痛越嚴(yán)重?；颊邼M意度判定標(biāo)準(zhǔn)：采用我院自制康復(fù)治療滿意度調(diào)查表，滿分100分，0~60分為不滿意；61~80分為一般滿意；81~100分為滿意?；颊邼M意度=“一般滿意”和“滿意”的例數(shù)/總例數(shù)×100%。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用`x±s表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 CMS評(píng)分
治療后，2組CMS各項(xiàng)評(píng)分均較治療前明顯提高（P<0.05），且觀察組治療后各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。
表1 2組治療前后CMS評(píng)分的比較分，`x±s
2.2 UCLASS
治療后，2組UCLASS各項(xiàng)評(píng)分均較治療前明顯提高（P<0.05），且觀察組治療后疼痛、功能、肩關(guān)節(jié)屈曲角度以及滿意度等項(xiàng)目的評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。
表2 2組治療前后UCLASS評(píng)分的比較分，`x±s
2.3 VAS評(píng)分和ROM
治療后，2組VAS評(píng)分均較治療前明顯下降（P<0.05），且觀察組治療后VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；治療后，2組肩關(guān)節(jié)ROM均較治療前明顯提高（P<0.05）且觀察組肩屈曲、肩外展和肩關(guān)節(jié)側(cè)位內(nèi)旋及外旋等ROM均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。
表3 2組治療前后VAS評(píng)分和肩關(guān)節(jié)ROM的比較分，`x±s
2.4 臨床療效
治療后，觀察組優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。
表4 2組治療后臨床療效比較例（%）
2.5 患者滿意度
治療后，觀察組患者滿意度顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表5。
表5 2組治療后患者滿意度比較例（%）
肩袖損傷為肩關(guān)節(jié)疼痛常見(jiàn)病因，主要為肩部退行性病變、創(chuàng)傷、撞擊、血供不足等因素所致,患者出現(xiàn)局部疼痛、肩活動(dòng)受限以及肌肉痙攣/萎縮等癥狀。肩胛骨周圍肌肉力量不平衡造成關(guān)節(jié)功能障礙，如上斜方肌控制能力過(guò)強(qiáng)，下斜方肌、前鋸肌控制能力過(guò)弱，通過(guò)側(cè)臥時(shí)關(guān)節(jié)外展、外旋訓(xùn)練下斜方肌、膝位推肩俯臥撐訓(xùn)練前鋸肌可減輕患者不適。肩袖為維持肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的重要組成，目前肩袖損傷尚無(wú)切實(shí)有效的治療方案。沖擊波治療已在股骨頭壞死、跟腱、足底筋膜等炎癥中有所應(yīng)用，其在肩袖損傷中應(yīng)用效果結(jié)論不一。康復(fù)訓(xùn)練在肩袖損傷患者中應(yīng)用較為廣泛，通過(guò)有效的康復(fù)訓(xùn)練方法，可促進(jìn)其肩袖損傷關(guān)節(jié)功能的盡快恢復(fù)，緩解軀體疼痛感，促進(jìn)身體康復(fù)。本研究通過(guò)肩部觸發(fā)點(diǎn)體外沖擊波結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的方法來(lái)治療疼痛，提高了患者康復(fù)治療依從性并有效改善其術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。
本研究顯示，與對(duì)照組比較，觀察組治療優(yōu)良率明顯更高，肩部觸發(fā)點(diǎn)體外沖擊波聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，可進(jìn)一步提高治療效果，療效更佳，分析其減輕損傷局部的炎癥反應(yīng)，以消除肩關(guān)節(jié)疼痛,重建肩袖的力偶平衡機(jī)制，可促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。Dedes等研究認(rèn)為，沖擊波對(duì)運(yùn)動(dòng)造成的軟組織損傷具有較好的療效，對(duì)中、遠(yuǎn)期局部功能改善有益。本研究選用的體外沖擊波峰值壓力低、輸出沖擊波波形穩(wěn)定、均勻，平緩作用于患者，造成局部脹痛和小血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)小，有利軟組織損傷恢復(fù)。體外沖擊波通過(guò)局部機(jī)械振動(dòng)作用、空化作用等引發(fā)的機(jī)械效應(yīng)使局部血管擴(kuò)張,幫助肌腱、軟組織再生，減弱痛覺(jué)感受器的高頻脈沖以及相關(guān)信號(hào)傳導(dǎo)，對(duì)水、電解質(zhì)穩(wěn)定和該區(qū)域內(nèi)的組織、細(xì)胞代謝起穩(wěn)定作用。沖擊波能量通過(guò)舒張表淺毛細(xì)血管，改善局部血供，提高氧分壓，對(duì)炎癥因子吸收起正向作用，還可以加快免疫調(diào)節(jié)，對(duì)線粒體氧合反應(yīng)、相關(guān)酶促反應(yīng)起到催化作用，通過(guò)抑制白介素釋放，發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛和修復(fù)受損組織效果，因此減輕局部炎癥，發(fā)揮減輕負(fù)荷、減少疼痛、促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等效果。
本研究中，治療后觀察組CMS和UCLASS高于對(duì)照組，VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示肩部觸發(fā)點(diǎn)體外沖擊波聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，可顯著改善患者關(guān)節(jié)功能還可緩解肩部疼痛感。主要是由于康復(fù)訓(xùn)練中，注重對(duì)肩周肌肉力量、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的訓(xùn)練，可促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。沖擊波療法可以促進(jìn)阿片類物質(zhì)的釋放，強(qiáng)烈刺激神經(jīng)，阻滯痛覺(jué)信息向大腦皮層的傳輸，并通過(guò)影響細(xì)胞周圍自由基的水平、持續(xù)釋放鎮(zhèn)痛物質(zhì)以延長(zhǎng)治療后鎮(zhèn)痛時(shí)間。此外，通過(guò)有效的訓(xùn)練，可刺激人體本體感受器，激活最大數(shù)量的運(yùn)動(dòng)肌纖維參與活動(dòng)，促進(jìn)神經(jīng)肌肉反應(yīng)，調(diào)整感覺(jué)神經(jīng)興奮性，從而促使肌肉以正常的運(yùn)動(dòng)方式活動(dòng)。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用肩部觸發(fā)點(diǎn)體外沖擊波療法，該療法主要通過(guò)物理學(xué)機(jī)制介質(zhì)傳導(dǎo)的機(jī)械性脈沖壓強(qiáng)波，通過(guò)治療探頭的定位、移動(dòng)，從而可對(duì)疼痛發(fā)生較廣泛的人體組織產(chǎn)生良好的效果。
本文研究中，選擇斜方肌1號(hào)觸發(fā)點(diǎn)、肩胛提肌觸發(fā)點(diǎn)、岡上肌觸發(fā)點(diǎn)、岡下肌觸發(fā)點(diǎn)、小圓肌觸發(fā)點(diǎn)共5個(gè)肩部觸發(fā)點(diǎn)進(jìn)行治療及按摩，可打破使肌肉保持收縮狀態(tài)的化學(xué)和神經(jīng)反應(yīng)循環(huán)，有效促進(jìn)處于收縮狀態(tài)組織所抑制的血液循環(huán)，最終使觸發(fā)點(diǎn)中形成結(jié)節(jié)的肌纖維得到有效松解。沖擊波加快體內(nèi)氮氧化物釋放，有利于改善肩袖愈合組織的纖維走行，抑制瘢痕增生，促血管生成以利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、修復(fù)因子輸送，同時(shí)加快軟組織愈合并減少鈣化，加快肌腱損傷修復(fù)，幫助患者進(jìn)行前屈活動(dòng)等力量鍛煉。該療法可對(duì)病灶及疼痛處肌肉、肌腱、肌腱附著點(diǎn)、筋膜處等具有明顯的松解效果，從而可促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的改善，于康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行體外沖擊波治療，可加速肩袖愈合速度，加快肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。兩種治療方法聯(lián)合，可進(jìn)一步提升肩部力量，改善患者肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)能力，更加理想的改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，進(jìn)一步提高治療效果。
本研究中，觀察組患者滿意度顯著高于對(duì)照組，患者接受度、滿意度較高。對(duì)于肩袖損傷患者，采用肩部觸發(fā)點(diǎn)體外沖擊波聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練效果顯著，可改善患者肩關(guān)節(jié)功能與關(guān)節(jié)活動(dòng)度，緩解疼痛，且患者滿意度較高，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著，值得推廣。
----本文摘自《中國(guó)康復(fù)》2023年9月第38卷第9期
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