體外沖擊波治療經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)后患者腰部疼痛的療效觀察

李占標(biāo)¹ 呂運(yùn)良² 馬颯颯¹ 袁欣¹張振燕 ³（1.聊城市人民醫(yī)院疼痛科；2.聊城市第三人民醫(yī)院康復(fù)科；3.聊城市人民醫(yī)院康復(fù)科）

方法：采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例側(cè)入路經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)后腰痛患者分為觀察組及對(duì)照組，每組30例。2組患者均給予常規(guī)干預(yù)，包括口服雙氯芬酸鈉腸溶片、甲鈷胺片及腰背肌力訓(xùn)練等，觀察組患者在此基礎(chǔ)上輔以體外沖擊波治療，沖擊波頻率12Hz，壓強(qiáng)2.0～3.0bar，每周治療2次（每次總沖擊次數(shù)約為2000次）。于治療前、治療2周后分別采用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）、腰椎前屈時(shí)指地距離（FFD）、Schober試驗(yàn)及日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)（JOA）對(duì)2組患者進(jìn)行療效評(píng)定。

結(jié)果：治療后2組患者疼痛VAS評(píng)分、FFD、Schober距離及JOA評(píng)分均較治療前明顯改善（P<0.05），并且治療后觀察組患者疼痛VAS評(píng)分[（1.53±0.68）分]、FFD[（5.76±2.64）cm]、Schober距離[（5.58±0.94）cm]、JOA評(píng)分[（22.87±2.01）分]及優(yōu)良率（86.7%）亦顯著優(yōu)于對(duì)照組水平（P<0.05）。

結(jié)論：體外沖擊波治療能顯著減輕側(cè)入路經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)后患者腰痛癥狀，改善腰椎功能，提高生活質(zhì)量，該療法值得臨床推廣、應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：體外沖擊波；腰椎間盤突出癥；側(cè)入路經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)；術(shù)后腰痛

經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）是目前臨床治療腰椎間盤突出癥（lumbardisc herniation，LDH）的重要手段之一，該方法具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、療效肯定等優(yōu)勢(shì)，越來越受到臨床醫(yī)師及患者認(rèn)可。通過大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)側(cè)入路PELD治療后，大部分LDH患者臨床癥狀能快速改善，但少部分患者術(shù)后腰部仍殘留疼痛或出現(xiàn)新的腰痛，嚴(yán)重影響其康復(fù)進(jìn)程，同時(shí)還容易使患者對(duì)微創(chuàng)手術(shù)療效產(chǎn)生質(zhì)疑，不利于術(shù)后康復(fù)干預(yù)，目前臨床針對(duì)此類患者多給予抗炎、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對(duì)癥治療，但長期藥物干預(yù)的副作用不容忽視。體外沖擊波是一種安全、無創(chuàng)的新型治療手段，近年來被廣泛應(yīng)用于骨骼肌肉疼痛疾病的臨床治療，具有療效確切、副作用小等優(yōu)點(diǎn)?；诖?，本研究采用體外沖擊波治療側(cè)入路PELD術(shù)后腰部疼痛LDH患者，獲得滿意康復(fù)療效。

選取2019年6月至2021年4月期間確診為LDH（經(jīng)保守治療3個(gè)月后無效）且經(jīng)側(cè)入路PELD術(shù)后腰部仍感疼痛患者60例作為研究對(duì)象，患者納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①年齡20~70歲，均符合LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者僅行單一節(jié)段（L_3/4、L_4/5或L₅/S₁）側(cè)入路PELD手術(shù)治療；③術(shù)后腰部疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）>4分；④患者對(duì)本研究知曉并簽署知情同意書，患者排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①患有精神類疾?。虎诤喜?yán)重心、肺功能障礙；③合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；④PELD術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如術(shù)后感染、術(shù)后出血較多等；⑤有先天性脊柱畸形或有脊柱手術(shù)史、外傷史等；⑥患者依從性差、不愿配合相關(guān)治療或隨防等。本研究同時(shí)經(jīng)聊城市人民醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審批（2019093）。采用隨機(jī)數(shù)字表法將上述患者分為觀察組及對(duì)照組，每組30例，2組患者一般資料情況（詳見表1）經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，發(fā)現(xiàn)組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

表1 入選時(shí)2組患者一般資料情況比較

二、治療方法

入組后2組患者均給予常規(guī)干預(yù)，觀察組患者在此基礎(chǔ)上輔以體外沖擊波治療，具體治療方法如下。

1.常規(guī)干預(yù)：給予患者雙氯芬酸鈉腸溶片（每次25mg，每天3次）及甲鈷胺片（每次0.5mg，每天3次）口服，連續(xù)治療14d；并由同一位高年資康復(fù)技師對(duì)2組患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)及腰背肌力訓(xùn)練，如指導(dǎo)患者交替進(jìn)行五點(diǎn)拱橋式及雙橋式訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)10s，隨后肌肉放松休息3~5s后再進(jìn)行下一組訓(xùn)練，每次訓(xùn)練持續(xù)20min，每周訓(xùn)練5d，共訓(xùn)練2周。

2.體外沖擊波治療：選用體外沖擊波治療儀，治療時(shí)患者充分暴露腰部，采用記號(hào)筆標(biāo)記病變椎間隙椎旁激痛點(diǎn)及腰部其他位置激痛點(diǎn)，上述標(biāo)記點(diǎn)均勻涂抹足量耦合劑，選用直徑15mm體外沖擊波探頭并置于標(biāo)記點(diǎn)部位，沖擊波能量流密度以患者能耐受為限，體外沖擊波治療參數(shù)設(shè)置如下：頻率12Hz，壓強(qiáng)2.0~3.0bar，每次治療總沖擊次數(shù)為2000次，每周治療2次，中間間隔時(shí)間≥3d，共治療2周。

三、療效評(píng)定分析

于治療前、治療2周后對(duì)2組患者進(jìn)行療效評(píng)定，具體評(píng)定內(nèi)容包括以下方面。

1.疼痛評(píng)定：采用疼痛VAS評(píng)分法，囑患者根據(jù)自己疼痛程度在直線上作標(biāo)記并計(jì)分，0分表示無痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛。

2.腰椎活動(dòng)度檢測(cè)：先測(cè)量患者腰椎前屈時(shí)的指地距離（finger-floor distance，F(xiàn)FD），要求患者雙足并攏，雙膝關(guān)節(jié)伸直?腰椎自然前屈，當(dāng)患者疼痛難忍或腰椎屈曲受限時(shí)測(cè)量其中指指尖與地面間的距離；再采用Schober試驗(yàn)進(jìn)行補(bǔ)充檢測(cè)，首先標(biāo)記患者腰骶關(guān)節(jié)中心點(diǎn)，然后沿脊柱中線在其上方10cm及下方5cm處各作一標(biāo)記，要求患者保持雙膝伸直并盡可能向前彎腰，記錄兩標(biāo)記點(diǎn)間的延長距離。

3.腰椎功能障礙程度評(píng)定：選用日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）進(jìn)行評(píng)定，該量表評(píng)定內(nèi)容包括主觀癥狀（如下背痛、腿痛兼/或麻刺痛、步態(tài)等）、臨床體征（如直腿抬高試驗(yàn)、感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙等）、日常生活能力（如平臥翻身、舉重物、站立、行走、洗漱、前屈、坐位等）及膀胱功能四大部分，滿分為29分，得分越低表示患者腰椎功能障礙程度越嚴(yán)重。

4.臨床療效評(píng)定：參照改良MacNab療效標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：患者癥狀完全消失，恢復(fù)原來工作及生活；良：患者有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)其日常工作、生活無影響；可：患者癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作及生活；差：治療前、后患者癥狀無明顯改善甚至加重。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究所得計(jì)量資料以（`x±s）表示，采用SPSS 22.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 治療前、后2組患者各項(xiàng)療效指標(biāo)結(jié)果比較（`x±s）

注：與組內(nèi)治療前比較，^aP<0.05；與對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)比較，^bP<0.05

治療后觀察組、對(duì)照組患者優(yōu)良率分別為86.7%和43.3%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較發(fā)現(xiàn)觀察組優(yōu)良率顯著優(yōu)于對(duì)照組水平（P<0.05），具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 治療后2組患者臨床療效結(jié)果比較

注：與對(duì)照組比較，^aP<0.05

側(cè)入路PELD術(shù)后腰痛是腰椎間盤切除術(shù)后綜合征常見臨床表現(xiàn)之一，主要是因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)過程中除切除突出椎間盤外，還會(huì)影響甚至損傷部分關(guān)節(jié)突、黃韌帶、硬膜外脂肪組織等，再加上術(shù)中形成的瘀血，可導(dǎo)致脊椎節(jié)段結(jié)構(gòu)改變、失穩(wěn)、腰部軟組織及神經(jīng)根周圍瘢痕粘連，從而誘發(fā)一系列臨床癥狀，不利于LDH患者術(shù)后康復(fù)及腰部功能改善。

沖擊波是能量較強(qiáng)的不連續(xù)機(jī)械波，具有起效快、作用部位深、治療強(qiáng)度大等特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于治療骨骼肌肉疼痛類疾病。當(dāng)體外沖擊波作用于人體組織后，能產(chǎn)生明顯的峭化-撕裂、空化-內(nèi)爆、非熱效應(yīng)等一系列生化效應(yīng)，可加速修復(fù)人體受損組織。有研究表明，當(dāng)體外沖擊波作用于人體骨骼、肌肉、韌帶等組織后，其峭化-撕裂效應(yīng)可產(chǎn)生不同的拉力、壓力及剪切力，這些機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)能對(duì)痙攣肌肉、組織粘連、瘢痕、攣縮等起到很好的松解作用；體外沖擊波的空化效應(yīng)還能誘導(dǎo)組織微創(chuàng)傷，刺激機(jī)體產(chǎn)生多種修復(fù)因子，加速受損組織修復(fù)；同時(shí)體外沖擊波還能抑制機(jī)體神經(jīng)末梢釋放疼痛遞質(zhì)，加速清除局部致痛因子，降低痛覺敏感性，提高疼痛閾值，從而緩解患者疼痛癥狀。

本研究觀察組患者在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上輔以體外沖擊波治療，經(jīng)2周治療后發(fā)現(xiàn)其腰痛VAS評(píng)分、腰椎活動(dòng)度、腰椎JOA評(píng)分均較治療前及對(duì)照組明顯改善，另外觀察組優(yōu)良率（參照改良MacN標(biāo)準(zhǔn)）亦顯著優(yōu)于對(duì)照組水平，表明體外沖擊波能有效緩解側(cè)入路PELD術(shù)后LDH患者腰痛，改善腰椎功能，提高患者彎腰、翻身、洗漱、站立、行走、步態(tài)等日常生活能力及生活質(zhì)量，其作用機(jī)制可能包括：通過體外沖擊波刺激腰部病變椎間隙椎旁組織及相關(guān)激痛點(diǎn)區(qū)域，其峭化-撕裂等生化效應(yīng)能有效松解腰部肌肉痙攣、小關(guān)節(jié)周圍韌帶粘連及瘢痕，改善病變脊柱穩(wěn)定性，另外由于體外沖擊波作用部位較深，能有效松解椎管內(nèi)神經(jīng)根周圍組織粘連及瘢痕，減輕神經(jīng)受壓情況；同時(shí)體外沖擊波還能改善腰部肌肉及神經(jīng)根周圍組織血液微循環(huán)，促進(jìn)病變組織恢復(fù)；并且有學(xué)者還發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波能抑制LDH患者腰部脊神經(jīng)后支疼痛遞質(zhì)釋放，有助于降低神經(jīng)末梢敏感性，從而緩解腰椎微創(chuàng)術(shù)后LDH患者腰痛癥狀。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，體外沖擊波能顯著緩解側(cè)入路PELD術(shù)后LDH患者腰部疼痛，改善腰椎功能，提高生活質(zhì)量，該療法值得臨床推廣、應(yīng)用，需要指出的是，本研究還存在諸多不足，包括樣本量較少、療效標(biāo)準(zhǔn)有待完善、未進(jìn)行長期隨訪等，后續(xù)將針對(duì)上述不足進(jìn)一步完善。

----本文摘自《中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志》2022年3月第44卷第3期

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