體外沖擊波配合針刺治療腦卒中后上肢屈肌痙攣臨床觀察

孫雪 馬欣 劉紅 艾瑛煊（北戴河醫(yī)院康復科）

目的：觀察體外沖擊波配合針刺治療腦卒中后上肢屈肌痙攣的臨床療效。

方法：首先，在腦卒中后上肢痙攣就診患者中選取達到入選標準的60例患者，將其隨機分為了對照組和治療組，對照組首先進行常規(guī)的康復訓練、針灸治療，然后治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上增加對痙攣肌肉的體外沖擊波療法，2組各持續(xù)治療4周，并分別在治療前、治療后2周、治療后4周對患者進行簡式Fugl-Meyer運動功能評價測量（上肢）（FMA）和改良Ashworth痙攣分級比較。

結(jié)果：2組患者持續(xù)治療4周后，F(xiàn)MA、改良Ashworth痙攣等級均比治療前有明顯改善（P<0.01）；組間對比顯示，治療后，治療組患者的FMA和改良Ashworth痙攣等級改善明顯優(yōu)于對照組（P<0.01），差異均具有統(tǒng)計學意義。

結(jié)論：體外沖擊波能有效提高腦卒中患者偏癱上肢FMA評分，降低患側(cè)上肢痙攣程度，改善患者偏癱肢體功能。

關(guān)鍵詞：體外沖擊波；腦卒中；痙攣；針刺療法

目前，腦卒中是導致中國患者出現(xiàn)殘疾及死亡的主要疾病，在腦卒中后3周，就有80%以上的患者開始發(fā)生患側(cè)肢體痙攣，表現(xiàn)為患側(cè)肢體肌張力亢進、肢體關(guān)節(jié)屈伸不利等癥狀。有科學研究表明，由于在大腦皮質(zhì)的投影區(qū)域中，上肢所占比重相對較大，在腦卒中時上肢的功能也最易損傷，所以，在通常情況下上肢的痙攣狀況比下肢更明顯，在臨床中恢復時間較長。痙攣可使關(guān)節(jié)的活動范圍減小，妨礙隨意活動，并產(chǎn)生疼痛，造成患者日常生活功能障礙，限制了偏癱患者康復。因此，研究出高效且不良作用少的抗痙攣治療方法，對于腦卒中后的康復治療至關(guān)重要。近些年來，有研究顯示，體外沖擊波對于腦卒中后痙攣性偏癱有著顯著的治療作用，為痙攣性偏癱提供新的治療方法，本研究對腦卒中后上肢痙攣的患者進行體外沖擊波配合針灸治療，并觀察其臨床療效及安全性。介紹如下。

自2020年1月—2021年1月在秦皇島市北戴河醫(yī)院(康復科、神經(jīng)內(nèi)科、外科病房及門診)就診的腦卒中后上肢痙攣患者中，選取60例達到標準的患者，并將其隨機分成觀察組和對照組，每組30例。2組患者之間的性別、年齡、病程、簡式Fugl-Meyer運動功能評分（上肢）（FMA）和改良Ashworth痙攣等級的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較（例，%，x`x±s）

1.2 納入標準

①符合《中國腦血管病防治指南》對腦卒中的診斷標準；②年齡為40～75周歲；③單側(cè)發(fā)病，為偏癱側(cè)上肢屈肌痙攣模式，偏癱上肢Brunnstrom分級在Ⅱ～Ⅳ級，改良Ashworth痙攣分級在I～III級間； ④為首次發(fā)作，病程最短2周，最長6個月之間；⑤自愿參與本臨床試驗。

1.3 排除標準

①在本次發(fā)病期間，進行了藥物、手術(shù)以及其他抗痙攣處理措施者；②病情尚不穩(wěn)定，或者存在嚴重的認知、意識或精神障礙等情況而不能配合者；③同時患有嚴重的內(nèi)科疾病，如：凝血功能障礙、嚴重的心臟病、極高危高血壓或臟器功能重度衰竭等疾病者； ④患側(cè)上肢有皮膚破損或殘疾者。

1.4 方法

對照組患者給予常規(guī)的康復功能訓練聯(lián)合針刺治療，治療組患者在對照組的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合上肢痙攣肌肉沖擊波療法。 康復功能訓練：包括患側(cè)上肢的主、被動訓練、抗痙攣訓練、日常生活能力訓練等針對性的康復訓練，每次訓練60min。針刺治療：頭針：患者病灶側(cè)的頂顳前斜線（前神聰穴至懸厘穴）、頂顳后斜線（百會穴至曲鬢穴）取穴，頂部和底部連續(xù)刺3針（即3個部分接力刺法：將線分成3個相等的部分，然后依次沿著線透刺3針）。體針：參照《針灸治療學》中風病選取陽經(jīng)穴位，患側(cè)上肢取穴：肩三針（肩峰及前后各2寸取一穴位），臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、尺澤、合谷、后溪。上述部位在針灸后留針約30min。以上治療為1次/d，持續(xù)訓練6d，休息1d，4周為一個療程。體外沖擊波治療：所用器械采用氣壓彈道式?jīng)_擊波，15mm的治療頭，高能量手柄。參數(shù)設(shè)置強度：按照患者的肥胖程度選用 1.5～2.0bar，頻率8Hz，治療次數(shù)為2000次，并標記痙攣肌肉的肌腱和肌腹，如肱二頭肌、橈側(cè)腕屈肌等，由近段肌腱，分別沿肌腹縱軸中線的內(nèi)側(cè)、中間、外側(cè)，由近端到遠端勻速移動探頭。每4d一次，連續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標

分別在患者治療前、治療2周后、治療4周后，對對照組及治療組患者記錄下相應療效指標：改良Ashworth痙攣分級、上肢運動功能評價。

1.6 統(tǒng)計學方法

應用 SPSS 26.0統(tǒng)計分析應用軟件進行分析，計量資料選用（`x±s）表示，治療前組間年齡、病程、簡式Fugl-Meyer運動功能評估量表（上肢）（FMA）和改良Ashworth痙攣等級比較應用兩獨立樣本t檢驗，治療前后組內(nèi)比較選用配對t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.1 改良Ashworth痙攣分級

60例入組患者中，在治療后2周時，對照組患者較治療前的改良Ashworth痙攣等級無明顯改變（P>0.05），治療后4周時，對照組患者較治療前有明顯改善（P<0.01），治療后第2周、第4周，治療組患者較治療前均有明顯改善（P<0.01），且與對照組相比之下，治療組改善程度更突出，2組比較差異有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表2。

表2 2組患者改良Ashworth痙攣分級比較（級，`x±s）

注：與治療前比較，¹⁾P>0.05。

2.2 簡式Fugl-Meyer運動功能評分

治療2周后、4周后，對照組和治療組患者上肢FMA評分均明顯高于治療前水平（P<0.01），且治療組明顯高于對照組（P<0.01），結(jié)果差異均有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 2組患者FMA評定結(jié)果比較（分，`x±s）

注：與治療前比較，¹⁾P<0.05。

2.3 不良反應

觀察到患者的不良反應主要是治療處肌肉的疼痛，患者基本能夠忍受，并未發(fā)現(xiàn)明顯的瘀斑瘀點，也沒有其他不適，表明了體外沖擊波治療具有良好的安全性。

腦卒中患者因為患側(cè)肢體護理不當，或運動模式異常等因素，常發(fā)生患側(cè)上肢肱二頭肌、指屈肌等屈肌肌張力顯著增加的現(xiàn)象，從而導致痙攣。持續(xù)性肌肉攣縮會產(chǎn)生疼痛、關(guān)節(jié)活動受限、關(guān)節(jié)畸形等癥狀，致使常規(guī)的康復訓練無法順利進行，影響患側(cè)上肢功能的恢復。就中風后痙攣的社會經(jīng)濟負擔而言，最近的數(shù)據(jù)表明，與未發(fā)生痙攣的中風患者相比，患痙攣的中風患者的醫(yī)療費用增加了4倍。因此，預防和治療腦卒中后痙攣是很重要的。有效的痙攣治療可以減少中風幸存者的痙攣和殘疾程度，這可能會提高他們的肢體功能和與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，也會減少他們陪護者的負擔。

沖擊波（ESW）具有安全、無損傷的特點，在康復醫(yī)學中的應用越來越廣泛，目前，體外沖擊波在緩解痙攣，提高肌肉彈性及強度方面的作用機制尚不完全明確，現(xiàn)階段主要有機械應力理論及一氧化氮學說，前者指出體外沖擊波所形成的機械應力能夠加快人體組織中新毛細血管的生成，促進退化組織的重生和鈣沉積物的再生，進而達到松解組織及加快微循環(huán)等效果；后者則表明體外沖擊波能夠促進人體內(nèi)合成一氧化氮，而一氧化氮是維護機體正常神經(jīng)傳導不可或缺的重要物質(zhì)。

臨床有大量研究顯示rESWT（放散式體外沖擊波）能改善卒中后上肢痙攣，且效果在短期內(nèi)可以維持。Manganotti等選取20 例上肢肌張力增加的腦卒中患者，對前臂屈肌給予體外沖擊波治療（ESWT），實驗結(jié)果表明ESWT可以明顯減輕腦卒中患者的上肢肌肉痙攣，而且效果可延續(xù)十二周。Troncati等對12例上肢肌肉痙攣的偏癱患者進行ESWT觀察，治療后即刻顯示治療效果，且療效維持到治療后4周。

本研究的主要特點是通過針刺方法結(jié)合體外沖擊波治療腦卒中后偏癱患者出現(xiàn)的上肢肌肉痙攣，充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢，避免了單一療法的局限。結(jié)果顯示體外沖擊波在改善腦卒中后上肢痙攣方面有臨床療效，可以降低患側(cè)肢體的肌張力、增大關(guān)節(jié)活動度，更好地提高患側(cè)肢體的運動功能。

綜上所述，針對腦卒中后處于痙攣期的患者，在早期使用體外沖擊波療法、針刺治療、肢體康復功能訓練三者結(jié)合，或后兩者結(jié)合均有助于改善上肢痙攣狀態(tài)，其中三者結(jié)合治療效果尤為明顯，有效提高了腦卒中后患者的上肢運動功能，從而改善了患者的工作能力和生活質(zhì)量，并使得患者早日回歸家庭和社會。

----本文摘自《光明中醫(yī)》2023年第38卷第05期

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